실 습 참 가 신 청 서

1. 인적사항

	이 름			생년월일
	소 속			지도교수
	학 번			전 화
	주 소			이동전화
	e-mail			종 교

2. 사회복지실습경력

기 간	기 관	내 용

3. 자원봉사 경력

기 간	기 관	내 용

4. 학력 및 경력

기 간	학 력 또는 경 력	비 고

5. 이수했거나, 이수중인 전공과목(복수전공은 전공분야만 기록)

6. 자기소개(사회사업실천시 자신의 장점과 단점, 졸업 후 계획 및 포부)

개인정보 수집 및 이용・제공에 대한 동의서

등촌1종합사회복지관에서는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집・이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

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- 이메일 주소 : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보 등

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20    년     월      일

확인자                   (인 또는 서명)

등촌1종합사회복지관 귀하